بی دردی ایمن و قابل پیش بینی برای عملیات بالقوه دردناک یا ناراحت کننده که اغلب در بخش اورژانس انجام می شود مورد نیاز است. ویژگی های یک ضد درد ایده آل ایمنی، قابل پیش بینی بودن، کاربرد غیر تهاجمی، عاری از عوارض جانبی، سادگی استفاده و تاثبر سریع و رفع اثر به موقع است. روش‌های پذیرفته‌شده مدیریت میدانی برای اورژانس‌های مختلف، پرسنل پیش بیمارستانی را قادر می‌سازد تا وضعیت بیمارانی را که به بیمارستان‌ها می‌رسند بهبود بخشند و از مرگ در بسیاری از افرادی که قبلاً ممکن بود در دقایق اولیه رسیدن به اورژانس جان سالم به در نمی‌بردند، جلوگیری کنند. معضلی وجود دارد که پزشکان با درد و اضطراب بیمار در بخش اورژانس (ED) روبرو هستندو در این شرایط، ارائه تسکین به بیمار می تواند به طور قطعی سودمند باشد. نه تنها ممکن است کاهش ناراحتی مزایای فیزیولوژیکی ارزشمندی را به همراه داشته باشد، بلکه ایجاد آرامش و کاهش ترس در بیمار رنج‌دیده می‌تواند مدیریت آسان‌تر، همکاری بیشتر و به‌ویژه کاهش تنش احساس شده توسط پزشکان را فراهم کند. معرفی یک مسکن ایده آل و مناسب برای همهی افراد و شرایط هنوز ممکن نیست. هیچ عاملی تمام ویژگی های مهم برای تجویز مسکن در طب اورژانس را ارائه نمی دهد - ایمنی، اثربخشی، تجویز آسان، شروع سریع، مدت زمان کوتاه، هزینه کم و پتانسیل سوء مصرف کم از جمله مهمترین ویژگی های این عامل مسکن هستند. درد در بخش اورژانس (ED-Emergency Department) با بروز 60٪ تا 80٪ شایع است که اغلب به اندازه کافی درمان نمی شود. درد می تواند باعث تنش و اضطراب بیماران شود که اثرات منفی دارد و با طولانی شدن مدت بستری در اورژانس بیمارستان، می تواند توانبخشی ضعیف بیماران و سطح پایین رضایتمندی را به همراه داشته باشد. اگرچه اپیوئیدها می توانند مسکن بسیار موثری ارائه دهند، اما نگرانی در مورد عوارض جانبی، سوء مصرف مواد مخدر و تداخل در ارزیابی علائم حیاتی بیماران ممکن است منجر به تردید پزشک در استفاده از آنها شود. یک گزارش اخیر نشان می دهد که استفاده از مواد افیونی تجویزی در ED در ایالات متحده روند نزولی را نشان می دهد. بنابراین، یافتن یک فناوری جایگزین برای درمان درد در ED ضروری است.
نیتروس اکسید (N2O) قدیمی ترین عامل بیهوشی شناخته شده است. جوزف پریستلی برای اولین بار در سال 1772 آن را کشف و همفری دیوی در سال 1800 به خواص ضددرد و بیهوشی آن اشاره کرد، اما تا سال 1884، زمانی که هوراس ولز از آن به عنوان یک ماده بیهوش کننده در طول کشیدن دندان استفاده کرد، تنها به عنوان یک داروی تفریحی ("گاز خنده") باقی ماند. در سال 1881 استانیسلاو از N2O برای درمان آنژین صدری استفاده کرد و البته این گاز هنوز هم یک انتخاب خوب در دندانپزشکی و یک مسکن استاندارد است که در مراقبت های پیش بیمارستانی و زنان و زایمان استفاده می شود. N2O گازی بی مزه و بی رنگ است. به سرعت از طریق عروق ریوی به طور مستقیم به جریان خون جذب می شود. با هموگلوبین یا هیچ یک از بافت های بدن ترکیبی ایجاد نمی کند. N2O عوارض جانبی بسیار کمی دارد. هیچ ناسازگاری با سایر داروها تا کنون نشان داده نشده است. در سال 1967 پاربروک چهار سطح بی دردی با نیتروس اکسید را توصیف کرد که البته در رسیدن به سطوح مختلف تنوع قابل توجهی بین افراد وجود دارد. یک محیط فیزیکی و روانی مناسب نیز، تاثیر N2O را افزایش می‌دهد و ممکن است دوزهای پایین‌تر را موثرتر کند. برخی از پژوهشگران پیشنهاد کرده اند که N2O، مانند بی حس کننده های فرار، باعث افت عملکرد غیر اختصاصی سیستم عصبی مرکزی می شود. نتایج تحقیقات وانگ و همکارانش در سال های 2022 و 2023 نشان می دهد که N2O می‌تواند بی‌دردی مناسبی را در اقدامات پیش بیمارستانی و در بخش اورژانس در بیماران ایجاد کند. دیگران، مانند گیلمن، پیشنهاد می کنند که N2O به طور خاص از طریق تعامل با سیستم اوپیوئیدی درون زا عمل می کند. مشخص شده است که N2O ترجیحاً در مناطقی از مغز و نخاع که سرشار از سلول های حساس به مورفین هستند، عمل می کند. چندین مطالعه تمایز بین آگاهی و درک درد را نشان داده اند. غلظت 15% تا 45% N2O تاثیر معنی داری در آستانه احساس و تحمل درد ایجاد می کند. نیتروس اکسید (N2O) یک مسکن استنشاقی خودکنترل است که نیازی به روش تزریق درون وریدی ندارد. معمولاً در سیلندرهای فولادی به شکل 50 درصد N2O و 50 درصد اکسیژن (O2) (انتونوکس-Entonox) ذخیره می شود. بی دردی، اضطراب و هیپنوتیزم را بدون عوارض جانبی جدی فراهم می کند. نشان داده شده است که N2O برروی درد های مختلف، به عنوان مثال، زایمان، درمان دندان و آندوسکوپی دستگاه گوارش موثر است. با توجه به حداقل حلالیت در خون، عدم اتصال به پروتئین ها و سریعترین اثر، N2O می تواند به سرعت تاثیر خود را نشان داده و پس از قطع به سرعت اثر آن از بین برود. ضمنا علائم و نشانه هایی را که ممکن است برای تشخیص بیماری لازم باشد را پنهان نمی کند. این ویژگی ها نشان می دهد که N2O گزینه ای مناسب برای بی دردی برای بیماران ED باشد.

استفاده در کودکان

ویژگی‌های N2O می‌تواند برای کودکان مبتلا به ترس و اضطراب برای درد مفید باشد، و شواهد بیشتری استفاده از آن را در مدیریت درد در کودکان مراجعه کننده به اورژانس، مانند رگ‌گیری، ترمیم پارگی، کاهش شکستگی و سایر جراحی‌های جزئی توصیه می کند. استفاده از مخلوط‌های اکسید نیتروس اکسید: اکسیژن در کودکان در مقالات دندانپزشکی گزارش شده است. یک تجربه بالینی امیدوارکننده با حدود 3000 کودک اخیراً توسط گریفین و همکارانش منتشر شد. این گزارش روش تجویز غلظت متغیر نیتروس اکسید را برای بیمارانی که تحت اعمال جراحی جزئی قرار می‌گیرند، شرح می‌دهد. کاربرد این روش ها در طب اورژانس جای توجه دارد. روش‌های ماسک/دهانی معمول به آسانی توسط کودکان خردسال پذیرفته نشده‌اند و دستیابی به سطح کافی آرام‌بخش اغلب دشوار است. استفاده از ماسک بینی، مانند کارآزمایی گریفین ، ممکن است جایگزین قابل قبولی باشد. درمان سرپایی و اورژانس اطفال به یک مسکن ایمن و موثر نیاز زیادی دارد. جین و همکارانش در یک پژوهش در کانادا که نتایج آن در سال 2023 منتشر شد بیان می کنند که افزایش دسترسی به تجهیزات، تدوین پروتکل‌ها و آموزش استفاده از N2O ،ممکن است توانایی‌های پزشکان را برای مدیریت بهتر درد و ناراحتی و استرس حاد کودکان در ED بهبود بخشد.

ویژگی های جذابی برای N2O وجود دارد که آن را به یک عامل مناسب برای (Procedural sedation and Analgesia- PSA )، به ویژه در بخش اورژانس کودکان تبدیل می کند:

۱. N2O به عنوان یک ضد اضطراب عالی شناخته شده است که می تواند بدون نیاز به دسترسی داخل وریدی تجویز شود. به‌ویژه در جمعیت کودکان، گاهی اوقات راه‌های درمان (مثلاً تزریق یک داروی ضد درد و اضطراب) اغلب بدتر از خود درمان واقعی (مثلاً بخیه زدن یک پارگی ساده پیشانی) تلقی می‌شود. بنابراین، در مراقبت از یک کودک نوپای ترسو، N2O ممکن است در مقایسه با سایر داروهای ضد اضطرابی که در اختیار ما قرار دارد، به ویژه آنهایی که نیاز به تزریق داخل وریدی یا تجویز داخل بینی دارند، انتخابی برتر باشد. N2O حتی نسبت به داروهای خوراکی که معمولاً شروع اثر آن ها با تاخیراست، مزیت دارد.
۲. به دلیل حلالیت کم آن در خون، امکان شروع سریع اثر در مغز (30 تا 60 ثانیه) و همچنین پاکسازی سریع از طریق ریه ها را در مدت کوتاهی پس از قطع ایجاد می کند و در یک بخش اورژانس شلوغ، کاهش مدت اقامت برای بیمارانی که برای اعمال دردناک نیاز به آرام‌بخشی دارند، سودمند است.
۳. این یک اثر فراموشی جزئی ایجاد می کند. کودکانی که با N2O آرام بخش شده اند، اغلب جزئیان دردناک کارهای انجام شده را به یاد نمی آورند.
۴. مشخصات ایمنی خوب و عوارض جانبی کمی از آن گزارش شده است. شایع ترین واکنش نامطلوب گزارش شده تهوع و استفراغ است. گزارش های مربوط به آسیب جدی ناشی از تجویز N2O نادر است وهیچ حساسیتی به N2O گزارش نشده است. گزارش های متعددی از میلوپاتی ناشی از نیتروس اکسید ، پلی نوروپاتی و فعالیت تشنجی گزارش شده است. برخی از این موارد مربوط به قرار گرفتن در معرض مقادیر بیشتر ویا سوء مصرف بوده است.
۵. به راحتی قابل حمل است. سیلندرهایی که برای تامین نیتروس اکسید در بخش اورژانس ساخته می شوند کوچک و قابل حمل هستند که ذخیره و حمل و نقل آن را بین اتاق بیماران آسان می کند.
۶. نشان داده شده است که استفاده از N2O در غلظت‌های مناسب دارای حداقل اثر تنفس خود به خود، جریان خون مغزی و رفلکس‌های محافظ راه هوایی بیمار است. این امر آن را به یک داروی فوق‌العاده ایمن برای استفاده در موقعیت‌های اورژانسی تبدیل می‌کند به خصوص در مواردی که ممکن است بیماران از قبل با اختلالات فیزیولوژیکی زمینه‌ای مراجعه کنند.

اثرات جانبی

• ویتامین B12: نیتروس اکساید، کوبالامین را اکسید می کند و در نتیجه ویتامین B12، کوفاکتور متیونین سنتتاز را غیرفعال می کند. کاهش تولید DNA را می توان با آزمایش سرکوب غیر طبیعی دئوکسی‌اوریدین (dU) تشخیص داد. آزمایش‌های غیرطبیعی dU در بیمارانی که تنها دو تا چهار ساعت در معرض قرار گرفتند ثبت شده است. مگالوبلاستوز و سایر یافته های مغز استخوان مشابه آنمی پرنیشیوز پس از قرار گرفتن در معرض طولانی مدت N2O مشاهده می شود. قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض N2O و سوء مصرف می‌تواند باعث میلونوروپاتی شود.
• اثرات قلبی عروقی: نشان داده شده است که N2O باعث کاهش برون ده قلبی، حجم ضربه ای و فشار متوسط شریانی با افزایش مقاومت محیطی می شود، اما این تغییرات مشابه تغییراتی است که افراد در هنگام استنشاق 100 درصد اکسیژن مشاهده می شوند. در افرادی که از قبل فشار خون ریوی دارند، پاسخ مشخص تری دارد. بنابراین باید از N2O در ادم ریوی یا بیماران مبتلا به فشار خون ریوی، به ویژه تنگی میترال اجتناب شود.
• دستگاه گوارش : وقوع استفراغ در کارآزمایی هایی که مواجهه با این گاز نسبتاً محدود است گزارش نشده است، اما مطالعات بالینی ارتباط بین استفراغ و استفاده از N2O را تایید کرده است.

تجهیزات

در بخش اورژانس معمولا یک مخلوط از پیش آماده شده 50:50 از N2O و اکسیژن Entonox استفاده می شود که در سیلندرهای آبی با قسمت های سفید روی گردن عرضه می شود. سیلندرهای Entonox به یک سیستم تحویل بیمار که دارای یک دریچه دو مرحله ای است متصل می شوند. مرحله اول به عنوان یک دریچه کاهش فشار عمل می کند، در حالی که مرحله دوم یک "دریچه تقاضا" است که تنها زمانی اجازه می دهد که گاز جریان یابد که فشار زیر اتمسفر باشد (یعنی بیمار از طریق استنشاق فشار منفی را تامین کند. بیمار یا ماسک محکمی را روی صورت خود نگه می دارد یا از طریق یک دهانی ساکشن لازم را انجام می دهد. این سیستم تقاضا، مصرف بیش از حد را تقریبا غیرممکن می کند، زیرا با پایین آمدن سطح هوشیاری بیمار، ماسک یا دهانی دیگر در موقعیت خود قرار نمی گیرد و باعث استنشاق هوای اتاق می شود.

نتیجه

اگرچه استفاده از نیتروس اکسید تنها به عنوان یک عامل بیهوشی در حال محدود شدن است، اما همچنان یک ابزار همه کاره و مفید برای درمان درد و اضطراب از اتاق عمل تا مطب دندانپزشکی و بخش اورژانس است. اثربخشی و ایمنی آن به‌خوبی ثابت شده است، به‌ویژه در بخش اورژانس اطفال، جایی که استفاده از آن به تنهایی یا همراه با سایر عوامل می‌تواند به تسهیل انجام روش‌های دردناک و یا اضطراب‌انگیز مانند درمان شکستگی‌ها و ترمیم پارگی‌ها کمک کند. کاربردهای بالقوه N2O، پس از مطالعه بیشتر، ممکن است شامل درمان درد در بیماران EMS (Emergency medical services) در حالی که هنوز در شرایط قبل از بیمارستان هستند باشد. N2O از مکانیزم تحویل غیر تهاجمی، عوارض جانبی یا موارد منع مصرف بسیار کم، سادگی استفاده و شروع و پایان اثر سریع برخوردار است و آن را به عامل مسکن ایده آل برای استفاده در اورژانس نزدیک می کند. "Entonox" یا مخلوط ایمن و موثر است که به خوبی در مراقبت های پیش بیمارستانی، سوئیت های زایمان و بخش های اورژانس تثبیت شده است. با این حال، اعتقاد بر این است که با توجه به سابقه عالی وایمنی کلی آن، این ماده انتخاب بهتری نسبت به بسیاری از عوامل دیگری است که در حال حاضر استفاده می‌شوند. مانند هر عامل دیگری، با استفاده از آن امکان آسیب وجود دارد. قابل ذکر است، هنگامی که برای PSA در بخش اورژانس استفاده می شود، این خطرات کم است، اما با افزایش مدت استفاده، افزایش دوز، استفاده همزمان از سایر داروها، و با پیچیده شدن عوامل میزبان حطرات افزایش می یابد.